El dolor de columna o dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de dolor en la población general, y es un motivo habitual de consulta médica. La columna vertebral es el mástil de nuestro cuerpo y desempeña tres funciones principales: proporcionar soporte estructural, permitir el movimiento del tronco y proteger los elementos neuronales.
Desde un punto de vista biomecánico, la columna vertebral es una estructura multiarticular que comprende numerosos segmentos o unidades, lo que permite movimientos en muchas direcciones, además de la absorción y distribución de cargas. La unidad funcional vertebral lo constituyen las vértebras adyacentes, el disco intervertebral, los ligamentos espinales y las articulaciones facetarias (AF) entre ellas. La lumbalgia es el dolor localizado en la parte inferior o baja de la espalda, cuyo origen tiene que ver con la estructura músculo-esquelética de la columna vertebral. El dolor lumbar puede ser producido por daños en múltiples estructuras anatómicas dada su amplia inervación sensitiva que, por sí sola, puede generar dolor, ya sea de origen radicular, discogénico, sacroilíaco, músculo-ligamentario y/o facetario. Esta patología afecta tanto a personas jóvenes, como adultas y mayores. Aparece tanto en trabajos sedentarios como en aquellos que implican un gran esfuerzo físico.
La columna vertebral está formada por huesos, músculos, tendones, nervios y otros tejidos que se extienden desde la base del cráneo hasta la pelvis. Las vértebras son los huesos que conforman la columna vertebral, se dividen en:
7 cervicales, localizadas en la parte superior de la columna.
12 torácicas, las costillas están insertadas en ellas.
5 lumbares que, como el nombre indica, están en la zona lumbar.
5 sacras, fusionadas en una sola y se articulan con la pelvis.
3-5 del coxis, vertebras residuales de la parte final de la columna.
Entre cada vértebra hay un disco intervertebral que la separa de la siguiente. Los discos son estructuras fibrocartilaginosas que nos sirven de amortiguamiento a modo de almohadillas. Con el paso de los años, de manera normal, se van desgastando, pierden su elasticidad y pueden causar dolor lumbar. Cada vértebra está formada por un arco vertebral, que protege la médula espinal.
Según la localización del dolor, hablamos de lumbalgia si el síntoma de dolor es en la zona lumbar, dorsalgia en la zona torácica o cervicalgia en la zona cervical. En el origen del dolor pueden estar implicadas, como hemos visto, diferentes estructuras musculares, articulares o nerviosas.
Por tanto, se debe prestar especial atención a los síntomas del paciente, realizar una adecuada historia clínica con una exploración exhaustiva y rigurosa, que junto con las pruebas complementarias, nos orienten a un diagnóstico certero y de esta manera poder plantear el tratamiento más adecuado.
El síndrome miofascial es un cuadro de dolor regional muscular, localizado en un músculo o grupo muscular. El síndrome miofascial consta de una banda tensa dentro del músculo, dolorosa y palpable en cuyo seno se encuentra el punto gatillo o trigger point. Se caracteriza por dolor en la zona muscular y dolor referido a distancia, sin déficit motor o sensitivo asociado. La presencia de una banda tensa y palpable a lo largo del músculo expresa un estado anormal de tensión en la fibra muscular. Se atribuye a una disfunción de la placa motora, lugar donde las motoneuronas contactan con las fibras musculares, se produce por lo tanto una contracción muscular mantenida en condiciones de reposo que lleva a una alteración del flujo de sangre, oxígeno y nutrientes de la zona en cuestión, lo que conlleva un fallo metabólico o crisis energética, además de una isquemia relativa mantenida.
Estas condiciones favorecen la liberación de sustancias inflamatorias y algógenas que completan el círculo de contracción muscular y dolor. Está relacionado con factores mecánicos de sobrecarga o sobreutilización muscular, como microtraumatismos repetidos, sedentarismo, malas posturas, estrés o desequilibrio mecánico, enfermedades articulares, etc. El paciente refiere dolor a la presión del punto gatillo y limita la movilidad del músculo. Los músculos más frecuentemente afectados son los utilizados para mantener la postura corporal, cuello, hombros y cintura pélvica (trapecio, psoas, cuadrado lumbar, piramidal, etc.).
El hallazgo más frecuente es la palpación de una banda tensa en el musculo doloroso que provoca en el paciente una respuesta desproporcionada a la presión aplicada. No existe una prueba diagnóstica, por laboratorio o imagen, que nos diagnostique el síndrome miofascial o dolor muscular, pero una exploración física rigurosa y una adecuada historia clínica debe llevarnos a un diagnóstico preciso.
El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar y debe ser individualizado en cada caso. Educar al paciente, ejercicios domiciliarios, eliminar factores desencadenantes, junto a fisioterapia y farmacología será la primera línea de tratamiento. En los casos refractarios, donde a pesar de las medidas de primera línea, el paciente continua con limitación de la calidad de vida a causa del dolor, la infiltración de los puntos gatillo con anestésicos locales, corticoides o toxina botulínica pueden ayudar a resolver el cuadro de dolor muscular.
El síndrome facetario es una de las causas estructurales de dolor de espalda más frecuentes. Su origen es la degeneración o inflamación de las articulaciones facetarias o articulaciones interapofisarias. Dos vértebras adyacentes, el disco intervertebral, los ligamentos espinales y las articulaciones facetarias entre ellas, constituyen una unidad funcional vertebral. La articulación facetaria está formada por la articulación de la faceta superior de la vértebra inferior y la faceta inferior de la vértebra superior, envuelta con una cápsula articular.
Son articulaciones sinoviales, donde las conexiones entre componentes esqueléticos se encuentran separados por una estrecha cavidad articular y una membrana sinovial. Tienen una capa de cartílago que cubre las superficies articulares de los elementos óseos y una cápsula articular. Por tanto, el síndrome facetario incluye un espectro amplio de trastornos originados en las articulaciones facetarias (osteoartritis, desgarros de ligamentos capsulares, quistes sinoviales y lesión/degeneración del cartílago articular).
Cada articulación recibe un doble suministro nervioso. Las ramas articulares surgen de la rama medial de las ramas primarias posteriores del nervio espinal. De este modo, cada articulación facetaria recibe suministro de la rama medial del segmento correspondiente y del nivel superior. Las ramas mediales también inervan el músculo multífido, el ligamento y músculo interespinoso, y el periostio del arco neural. Clínicamente cursa con dolor lumbar, dorsal o cervical de inicio insidioso, de características mecánicas, que aumenta con los movimientos de rotación y flexo-extensión y tras posiciones estáticas prolongadas. Puede irradiarse, en el caso de la región lumbar, a nalgas y cara posterior de muslos sin sobrepasar rodilla, o en el caso de la región cervical a hombros, escápulas y región occipital.
Las técnicas de imagen son útiles para descartar otras entidades y pueden mostrar signos de degeneración facetaria e hipertrofia articular, aunque el hallazgo de degeneración e hipertrofia facetaria en las pruebas de imagen suele tener poca correlación con la clínica del paciente. Un enfoque razonable sería comenzar con un manejo conservador a base de farmacoterapia y ejercicio físico supervisado e individualizado por un profesional. En casos refractarios y crónicos el bloqueo facetario de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal es el estándar para el diagnóstico. Según la evidencia disponible, es necesaria una respuesta positiva de alivio del dolor con el bloqueo facetario antes de plantearse otras técnicas ablativas nerviosas. La técnica ablativa más utilizada es la radiofrecuencia o rizólisis. Se utiliza para el tratamiento del síndrome facetario la radiofrecuencia o rizólisis de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal. La técnica de radiofrecuencia convencional térmica o rizólisis consiste en localizar, mediante unas cánulas especiales, los ramos mediales que inervan las articulaciones y aplicar energía de manera continua y controlada, consiguiendo un aumento de temperatura hasta los 80 grados en la punta de la aguja, lo que provoca destrucción de tejido y consecuentemente alivio del dolor. Ambos son procedimientos ambulatorios, sin necesidad de ingreso, se realizan de forma percutánea, guiado por radiología y bajo una sedación consciente.
Los discos vertebrales están situados entre cada dos vértebras, actúan como estructuras hidráulicas, amortiguando el impacto entre vértebras contiguas. Están formados por una parte central, denominada núcleo pulposo, compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos; dicho núcleo permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna. El anillo fibroso rodea el núcleo pulposo; está compuesto por fibras colágenas. Una hernia de disco es la protrusión o salida del contenido discal dentro del canal raquídeo o del agujero de conjunción, que es por donde salen las raíces nerviosas espinales. Diversas patologías, traumatismos o el propio envejecimiento hacen que los discos pierdan elasticidad, pudiendo fragmentarse y desplazarse de su ubicación habitual, comprimiendo, en algunos casos, estructuras nerviosas.
La clínica y la exploración permiten diagnosticar la hernia discal en un alto porcentaje de los casos, aunque habrá que completar el diagnóstico con pruebas de imagen. La resonancia nuclear magnética es la prueba de imagen de elección, ya que permite visualizar claramente el disco intervertebral, su extensión y su estructura lateral. Conviene distinguir entre fisura, protrusión y hernia discal: en la fisura discal se produce un desgarro del anillo fibroso. La protrusión discal se caracteriza por la deformación del anillo fibroso, como consecuencia del impacto que ejerce el núcleo pulposo. La hernia discal se produce cuando hay rotura del anillo fibroso, con la consiguiente salida del núcleo pulposo. La columna cervical está diseñada para sustentar poco peso y permitir gran movilidad de la cabeza, es habitual que en esta zona de la columna predominen los cuadros degenerativos. En la columna lumbar son más frecuentes las hernias discales, ya que esta zona de la anatomía está diseñada para soportar una gran carga y tiene menos movilidad.
Los principales factores de riesgo, capaces de producir una hernia discal, son los siguientes:
La mayoría de los cuadros de hernia discal están precedidos por episodios de lumbalgia, cuya duración difiere de unos pacientes a otros, siendo difícil en muchos casos precisar cuando comenzó el cuadro doloroso. En una hernia discal típica, tiene lugar una compresión radicular o de raíz nerviosa cuya distribución del dolor dependerá de la raíz que resulte afectada. Ocasiona cuadros de dolor de alta intensidad, pérdida de fuerza y hormigueos o calambres. La afectación del miembro inferior da lugar al conocido síndrome de ciática.
Inicialmente, si no existen signos de alarma, el tratamiento será conservador, evitando el reposo o limitándolo al menor tiempo posible, asociado a fármacos (antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares). También se debe contemplar fisioterapia y rehabilitación. Es especialmente importante la realización de ejercicios que fortalezcan la musculatura de la espalda. Puede ser necesaria la utilización de técnicas ambulatorias mínimamente invasivas como infiltraciones o bloqueos para liberar la raíz nerviosa de la compresión provocada por el disco vertebral. En casos refractarios la utilización de técnicas más avanzadas en el manejo del dolor como radiofrecuencia, técnicas intradiscales o neuromodulación serán valoradas según el caso individual por su médico responsable.
También llamado síndrome de cirugía fallida de espalda. Consiste en la aparición o persistencia de dolor lumbar y/o radicular en las extremidades tras el intento de tratamiento quirúrgico de ese dolor, sin éxito.
Puede cursar con dolor y síntomas y/o déficits radiculares en las extremidades por compresión o tracción nerviosa de alguna raíz en su salida de la columna por fibrosis del espacio epidural. La cicatriz o fibrosis epidural es parte del mecanismo reparativo normal del tejido tras la intervención, por lo que la mayoría de los pacientes con fibrosis epidural estarán asintomáticos. Una fibrosis epidural extensa tiene una probabilidad 3,2 veces mayor de recurrencia del dolor radicular. El dolor por fibrosis puede ser debido a la irritación, compresión y tracción que este tejido produce sobre las estructuras nerviosas adyacentes. Se estima que entre un 10-30% de los pacientes operados de espalda pueden desarrollar síndrome postlaminectomía tras la primera cirugía, con la segunda cirugía (sobre el mismo nivel) aumenta hasta el 50%. El aumento de cirugías sobre la columna y la mayor complejidad de las mismas hace que cada vez aparezcan más casos de síndrome postlaminectomía o síndrome de cirugía fallida de espalda.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe apoyarse en las pruebas de imagen complementarias (Resonancia Magnética Nuclear) y en las pruebas neurofisiológicas (Electromiograma). Básicamente, debemos distinguir dos tipos de dolor en estos síndromes álgicos de la columna vertebral intervenida quirúrgicamente. Uno el lumbar, generalmente de características somáticas y mecánicas y el otro neuropático, localizado en las extremidades inferiores.
Nuestro objetivo será mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes con las técnicas menos invasivas posibles tales como bloqueos epidurales o radiculares selectivos, aplicación de radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal o radiofrecuencia intracanal. Si a pesar de las anteriores técnicas no conseguimos controlar el dolor será indicado la epidurolisis. La epidurolisis o adhesiolisis intracanal consiste en la utilización de un catéter dirigible, que se introduce en el canal epidural a través del hiato sacro, y nos permite ubicarnos en el lugar donde el paciente tiene la fibrosis, realizando una destrucción de la misma, de manera mecánica y química.
Otra de las opciones de tratamiento es la epiduroscopia, también llamada procedimiento endocópico quirúrgico espinal. La epiduroscopia es un procedimiento mínimamente invasivo que permite, a tiempo real, visualizar el espacio epidural, a través del hiato sacro, con fines tanto de diagnóstico como terapéuticos en pacientes con dolor crónico que padecen lumbalgia o lumbociatalgias crónicas por causa de síndrome postlaminectomía y/o estenosis de canal. El objetivo es identificar estructuras patológicas tales como zonas inflamadas, zonas de neo-vascularización, y fibrosis en el canal epidural de la región lumbar. Una vez identificadas, se procede al tratamiento, aprovechando la visión directa de estas estructuras. Finalmente, si todo lo anterior no resulta eficaz, debemos plantearnos técnicas avanzadas de modulación del dolor a nivel central como son la implantación de electrodos epidurales de cordones posteriores.
La estenosis de canal se define como un estrechamiento estructural del canal medular o canal raquídeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjunción, que provoca un aumento de presión sobre la médula o sobre las raíces espinales que salen de la columna. Puede ocurrir tanto a nivel cervical, dorsal o lumbar, siendo esta última
localización la más frecuente.
Los síntomas de la estenosis de canal lumbar se relacionan con cambios complejos en la columna vertebral y su contenido, discos intervertebrales, articulaciones posteriores, ligamento amarillo, etc. muchos de estos cambios pueden ser atribuidos a procesos degenerativos debidos a la edad, que producen una estrechez del canal y compresión de las raíces raquídeas. Esta compresión puede producir variedad de síntomas y signos clínicos: dolor, debilidad de extremidades inferiores, alteración de reflejos parestesias…
Habitualmente, los pacientes que padecen estenosis de canal lo describen como una sensación de peso y tirantez en las nalgas y piernas hasta las pantorrillas. Pueden describir hormigueo en los pies y pérdida de fuerza en las piernas a medida que caminan. El dolor o la sensación de pérdida de fuerza es tal que les obliga a sentarse e inclinarse hacia delante para notar alivio. En función de la gravedad de la estenosis de canal los pacientes podrán andar más o menos sin dolor. Se considera grave tener que pararse por debajo de los 200 metros y muy grave si el paciente debe pararse por debajo de los 50 metros.
Para el diagnóstico debe realizarse una historia clínica completa con una adecuada exploración física del paciente que incluyan un buen examen neurológico. Las pruebas de imagen, como la resonancia magnética nuclear o la tomografía computerizada, nos permiten confirmar el diagnóstico y medir el diámetro del canal. Las pruebas de neurofisiología también nos darán información del nivel del daño causado por el estrechamiento del canal medular.
Para el tratamiento de la estenosis de canal podemos realizar infiltraciones epidurales. Las infiltraciones epidurales pueden realizarse por vía caudal a través del hiato sacro, por vía interlaminar entre las apófisis espinosas de las vertebras, ésta es la vía utilizada en las embarazadas, o por vía transforaminal a través del foramen vertebral lugar por donde sale la raíz nerviosa.
Otras alternativas, en pacientes seleccionados, la epidurolisis intracanal consiste en la utilización de un catéter dirigible, que se introduce en el canal epidural a través del hiato sacro, y nos permite ubicarnos en el lugar donde el paciente tiene el estrechamiento. Otra opción es la epiduroscopia una técnica avanzada mínimamente invasiva en la cual utilizamos una cámara para visualizar el espacio epidural y poder trabajar sobre las estructuras que provocan el estrechamiento del canal medular. Si los tratamientos ofrecidos en las Unidades del dolor ya no son efectivos deberemos pensar en cirugía.
© Edolor | Diseñado por Dosmedia
Aviso Legal | Política de Privacidad
